Apotheek RijswijkBuiten

Atalantaplein 2 2288HJ Rijswijk Tel:070-3016655

Herhaalrecept apotheek

Heeft u een herhaalrecept gekregen van uw arts en staan er nog herhalingen in het systeem van de apotheek (zie het etiket)? Dan kunt u eenvoudig uw herhaling(en) via onderstaand formulier aanvragen. Wij maken het recept dan voor u klaar en u ontvangt zoals u van ons gewend bent een bericht als u het kunt ophalen.

Geef de naam van het geneesmiddel, de dosering en het gewenste aantal stuks. Het invoeren van meerdere geneesmiddelen is mogelijk.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord