Apotheek RijswijkBuiten

Atalantaplein 2 2288HJ Rijswijk 070-3016655

Inschrijven bij Apotheek RijswijkBuiten

Het is handig als je de volgende gegevens bij de hand houdt:

  • Burgerservicenummer (BSN)
  • Polisnummer
  • Naam van je huisarts
  • Naam van je vorige apotheek (graag bij stap 4 vermelden)

Hoe werkt het?

Je gaat je inschrijven bij Apotheek RijswijkBuiten. Inschrijven doe je door het onderstaand formulier in te vullen.

Je kunt hier ook kinderen tot en met 15 jaar inschrijven. Alle volwassen gezinsleden en kinderen vanaf 16 jaar vragen we een eigen formulier in te vullen.

Na het invullen zal een van onze medewerkers contact met u opnemen.

Vind je het invullen lastig? We helpen je graag. Je kunt ons bereiken op telefoonnummer 070-3016655. Of stuur een email naar info@apotheekrijswijkbuiten.nl.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek RijswijkBuiten
Atalantaplein 2
2288HJ Rijswijk

Toestemming

Datum van tekenen: 05-07-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord